理由
　①は、「原文の方針は間違っていて、一刻を争う脳卒中の治療が手遅れになる。世界の常識に反する」という篠原委員(D委員)の 指摘に沿った修正を求めたものである。
　次に、私達患者としての経験から①②③に共通する理由。
これまで脳血管医療センターでは(6月以降の異常事態を除けば)
　〔1〕毎日24時間、脳卒中専門の医師とMRIなどが常時待機し、
　〔2〕必要とあれば最新の高度な治療が受けられ、
　〔3〕救急患者を断ることなく受け入れる開かれた医療体制
があり、私達患者はこれによって守られて来た。救急患者は市全体の11%、関東全域でも最大という。
　私達の経験でも、どうも具合がおかしいと感じてセンターに電話で問い合わせると、症状を聞かれた後、「すぐいらっしゃい」と 言われてタクシーや救急車で駆けつけると、直ちに検査や診察。必要となればすぐ入院させてもらえる。この後1ヶ月か二ヶ月で 退院して殆どもとの生活に戻れたという人は多い。

　一方横浜の総合病院で〔1〕の脳卒中専門の医師が毎日24時間待機しているところは全くない。長時間待たされれば死ぬ可能性も あり、後遺症も確実に重くなる。〔1〕を見ただけでも駄目である。センターの〔1}、〔2〕、〔3〕を備えた体制とは大変な違いで ある。

　②は、たたき台の原文のようにされれば患者が直接センターを利用できなくなり、現在保証されている〔3〕の開かれた医療体制 から閉め出されてしまう。

　③の、「当面は南部医療圏を中心に」と制限されれば現在〔1〕の24時間体制のある病院がセンター以外全くない以上、南部以外 の市民は新たに生命の危険にさらされる。この人達からセンターを利用する機会を奪うことが何故必要なのだろうか。
　また、これまでの検討会議において、南部地域以外の患者をセンターから閉め出すことが合意された事実は無い。これが何故か たたき台には盛り込まれた。

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　 注：文中の文献引用について
　「脳卒中から助かる会」では、センターの機能見直しが重大問題であることを痛感したので、日本の脳卒中医療界の指導者として 知られる国立循環器病センターの峰松一夫先生と、熊本の地域完結型医療を提唱し、実現の中心となった、リハビリ専門医も兼ねる 熊本市民病院の橋本洋一郎先生に代表が直接御教示頂く機会を得た。また、私共の質問に対し書面によるご回答も頂くことが出来た。
　文中〔峰松3〕、〔橋本1〕などと記すのは、参考資料として添付するご回答の原文を引用したものである。なお、たたき台のD委 員は内容から篠原幸人委員であることが明白なため、「D委員」の代わりに篠原委員として引用した部分もある。

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　救急患者搬送に関する①の誤りであるが、今の機能検討会議に現代の脳卒中医療の最新の事情に精通した委員は篠原委員唯一人で ある。救急医療が主として討議された第3回会議は、同委員が出席できない日に設定されていたことも患者の生命に直接関係する事 柄も多いので、検討会議の慎重な運営を望む。

　2.市内の急性期医療について
　たたき台には以下の問題点がある。これらの点も含め、急性期医療についてしっかりした検討をおこなって頂きたい。

①横浜市の現在の急性期医療体制が不備で、充実が必要であるという認識が薄く、充実の方向も検討されていない。 ②間近となった強力な特効薬t-PAへ解禁による脳卒中医療界の変動とその対応が全く検討されていない。 ③脳卒中治療に重要なストローク・ユニット(SU)の不備な紹介はあるが、市内のSUの今後の見通し、あり方などについて検討されて いない。 (SUの考え方の時代錯誤が委員からも指摘されている。)

　説明
　①急性期治療は脳卒中医療の根幹である。実際「今一番問題なのは脳卒中発症直後の超急性期、急性期の診療です。」(〔橋本1〕)
ところが、横浜市では、〔1〕の毎日24時間脳卒中専門の医師やMRIなどが常時待機する病院はセンター以外に一箇所もない(検討 会議第4回議事録20～21頁)。待たされている間に死んだり、軽くて済む筈の重い障害を負う市民は少なくない。センターの救急利用はまだ全体の1割程度である。
今でも〔1〕、〔2〕、〔3〕の出来る脳血管医療センターを充実すると共に、その他にもこれの出来る病院を横浜市内に一箇所でも 二箇所でも確実に増やして行くことが是非とも必要である。
たたき台にはこの必要性の認識も、方策も、見通しも見あたらない。

　②脳梗塞の特効薬t-PAが今秋から来春にかけて解禁されると云い、今まで助からなかった命も助かる可能性が出て来る。
　然し効果が大きいが誤用による危険も大きい。t-PAを使える病院と使う医師には厳しい条件がある。使える病院と使えない病院… これによって脳卒中医療界には大きな変動が予想される。脳血管医療センターは確実にこの条件を満たしているという(〔峰松2〕)。 しかし、市内全域でこの条件を満たす病院は、他に二箇所か三箇所あるかどうかと云われている。
　t-PAへ解禁に向けて脳血管医療センターの急性期治療を如何に活用するか。今はt-PAを使えない病院を使えるようにするために、 センターを研修の場としてどう活用できるかなど重要な課題がある。検討会議でも篠原委員が解禁を予告されたが、その対応の検討 は全く行われていない。

　③たたき台ではストローク・ユニット(SU)として「移動型」だけを紹介した後「救急機能を持つ急性期病院であれば何処にでも 整備できる」とし、市民病院、市大病院、地域中核病院をあげているが、前記の考えは安易で,「時代錯誤」であるという。(篠原 委員=D委員)
　この「移動型」は、患者数も少なく予算的にも苦しい中で、有効な治療を目指す軽便タイプで、350万都市の患者を支える地域中 核病院には不十分である。幾分小型でも脳卒中単一病棟を備え、医学的に有効性の証明されている「脳卒中専門病棟型」が必要であ る。(〔峰松表1のB型〕)
　なお、総合病院に専門病棟型のSUを設ける場合、日本の総合病院はせいぜい数百床で,欧米の総合病院とくらべて桁違いに小さい ため、そこに設けるSUもやや機能の制限された小型のSUとなる。人口300万規模の大都市の場合、これら小型SUのネットワークの中 核として人材教育や脳卒中高度専門医療を担える大規模SU保有施設が最低一つは必要と考えられている(〔峰松3,4〕)。
　なお、機能検討会議のメンバー構成上、t-PAへの対応、SUのネットワークに基づく医療体制の検討などに無理があるならば、 外部の実力の周知された現役の専門家の協力を得て信頼できる報告をまとめて頂きたい。

　3.脳血管医療センターの急性期医療機能
　たたき台では,センターの二、三の欠点をあげて改善を求めた他は、当面は急性期の治療提供が望ましいが、いずれ見直しが必要 と書いてあるだけである。
　急性期治療でも全国で名高い病院の機能検討とは信じがたい。少なくとも以下の点についてしっかりした検討を望む。

①センターの急性期治療の能力、現状、実績と役割、医師の水準等についての客観的評価(市内他病院との比較を含む)。 ②この評価に基づき、今後センターが急性期医療において果たすべき機能。 ③センターの治療機能改善に必要な当面の対策。

　説明
　①この文章ではセンターの機能として24時間待機体制を含む〔1〕、〔2〕、〔3〕をあげた。t-PA使用については第5回機能検討 会議の資料によると、市内で26の病院が使用を希望しているが、治験の実績があるのは6病院のみ。単年度の治験患者数はどれも センターの1/3にも及ばない。
　これは一例であるが、全般的な具体的評価は機能検討会議の仕事である。ここでは熊本の地域完結型治療を提唱し、実現の中心と なった熊本市民病院の橋本洋一郎先生の評価をあげておこう。
　「CT/MR1、超音波検査、脳血管造影検査が24時間稼働でき、また神経内科、脳神経外科、血管内治療医が24時間脳卒中急性期例に 対応できる病院は全国的に少なく、センターは特異な存在です。横浜の病院の中では、学会などでの発表も一番多く、医療内容が 公開されており、大阪の国立循環器病センター、秋田県立脳血管研究センター、札幌の中村記念病院、済生会熊本病院(脳卒中セン ター)などと並ぶ、日本にとって無くてはならない脳卒中センターと思っています。」(〔橋本2〕)
　また、センターの医療チームについては、
　「現在,脳卒中診療では全国的に専門医不足です。リハビリテーション専門医も殆どいません。特に研修医のスーパーローテート の影響で、人の確保が困難となっています。一度、専門医が分散してしまうと、今後、これだけの専門医を集めることは不可能に 近いと思います。」(〔橋本3〕)

　②脳卒中治療の急速な進歩によって、急性期治療の設備も、医師の能力も高度なものが必要となり、対応出来る病院は減り、患者 は高機能の病院に集中して行く。大都市の地域中核病院には専門病棟型のSUが必要となる。
　全国でも数少ない大規模SUを備えた脳血管医療センターの責任はますます重くなるが、それだけではない。市内の総合病院の規模 がせいぜい数百床と小規模なため、設置されるSUの機能はどうしても限定され、これら小SU群のネットワークと、その中核となって 人材教育や特別に高度な医療を担う大規模SUが必要である。(〔峰松3,4〕)
　横浜市でこれが出来るのは、数年前300億をかけて作った脳血管医療センターだけである。
　日本の脳卒中医療界の指導者で、大阪の国立循環器病センターの峰松一夫先生によれば、「脳血管医療センターが健在で、かつ 新しく市内数カ所に設置されるSUと適切な連携関係が結ばれれば、横浜市のみならず関東圏、さらに全国をリードする体制となろ う。」

　③なお、当面の機能充実も重要であり、ここでは2点をあげておく。
　a)循環器担当医は現在内科に属しているが、循環器科を新設して強化する。
　b)医師の人事については、限られた医局に頼ることなく、公募などによって全国から優れた人材を募るように改めること。

　4.回復期リハビリテーションについて
　市内の回復期リハビリ病床不足の解消は重要である。これを横浜市の脳卒中医療体制最大の弱点とするたたき台の主張は大いに 疑問であるが、問題は解決策である。

①市内の回復期リハビリ病床増加に向けた見通しと本格的な対応策は未検討である。 ②この目的のためセンターの急性期医療を犠牲にすることは横浜の脳卒中医療に大打撃を与える。 ③特にセンターの急性期用81床のリハビリ転用準備は絶対に行うべきでない。

　
　説明
　①回復期リハビリ病床の不足が急性期医療の充実よりも優先する課題であるかは疑問であるが、現在千数百床が不足と見られ、 これの増加が必要である。
　しかし、このためにセンターの急性期用病床110床全部を集めても1/10にもならない。しかもセンターの急性期病床をつぶしたり、 減らすことが、市にとっては大損失、患者、市民にとっては大きな危険となる。(事項②参照)。
　解決にはセンターの急性期縮小や廃止とは別の本格的な対応を探るしかない。検討会議としても未検討であるが、結局は市内の 私立病院に対する行政上の誘導と関与、市外の病院との連携を考えることであろう。
　この点の見通しについて、脳卒中専門医であると同時にリハビリ専門医でもある熊本市民病院の橋本洋一郎先生によると、
　(脳卒中医療の高度化に対応できる病院が減るため)「今後、特定の病院に患者さんが集中するようになって来ます。そうなれば 競争に負けて急性期病床を維持できなくなる病院が数多く出てくると考えられ、そのような病院が在宅まで視野に入れた地域に密着 したリハビリテーションを提供することになると思っています。」(〔橋本1〕)
　また、センターの方向性については、
　「このように今後、多くのリハビリテーション専門病院が誕生してくることが予想される中で、敢えて公的なリハビリテーション 専門病院を作る意味はあまり無いと思います。さらに(センターで)100床のリハビリテーション病棟が増えても焼け石に水ではない でしょうか。(センターは)もっと急性期医療、脳卒中専門医療に特化した病院になるべきだと思います。(〔橋本1〕)

　②現在センターが〔1〕の毎日24時間の待機体制を敷いていられるのも、〔2〕の高い水準の治療が出来るのも、例えば市内で唯一 人の血管内治療指導医を擁しているのも、日本としては大規模の優秀な医療チームを抱えているからである。センターの急性期病床 が減れば急性期患者が減り、これだけの医療チームを保てなくなり、24時間体制の維持も困難、医療水準も低下する。
　現在の患者や患者予備軍である市民は新たな危険にさらされ、大変な損害を被る。(小都市で専門病棟型のSUを持つことが困難な のは、患者が少ないため、脳卒中専用の病床も専任の医療チームも維持できないからである。)
　今後横浜市内に小型のSUが幾つか作られ、それらが有効なネットワークで結ばれると考えられるが、センターが弱体化すればその 中核を担う病院は無くなる。長期的にはさらに大きな損失をもたらすことになろう。

　③たたき台には、3階の急性期病床81床について「回復期リハビリ病棟の施設基準取得検討が必要」であると、ことのついでの ように書いてあるが、これは重大事である。準備といっても、いつ実現に転じるか判らない。110床中81床も失えぱ、30床さえも 欠き、専用病棟型のSUも維持できなくなる。
　これは水準の高い脳卒中専門病院としての死滅である。
　検討会議において、これまでに急性期81床の転用準備が合意された事実は無い。これが何故かたたき台には盛り込まれた。

　5.赤字問題、運営方針など
　大量の赤字の構造、事故と隠蔽の再発防止策などがたたき台には全く出ていない。また、行政関連業務の過大によって病院として の能力が低下しては一大事である。

①センターの赤字が,急性期、リハビリ、老健などの各部門からどの程度出ているか、どう対応すべきかなど全く不明のままである。 これらにつき明瞭な報告を求める。 ②医療事故、事故隠蔽の再発防止などが全く未検討である。一方、チーム医療無機能、人間関係など検討会議としても未調査、未 確認の内容が目立つ。検討会議として責任ある報告を望む。 ③予防、介護、医療などにつき、行政との連携、積極的関与などが、検討不十分のまま強調されており、不備である。センターの 病院としての機能低下を招く恐れが大きい。十分な検討を経た責任ある記述を求める。

　
　説明
　①センターの大量赤字が大きく取り上げられ、検討会議の重要な検討対象であるが、部門別の赤字の規模と原因、対策などたたき 台には全くのっていない。効果的な対策はともかく、赤字の構造と規模を明示することは、検討会議の回避できない責任である。
　②一昨年のルール違反の外科手術による事故と、事故隠蔽にかかわる管理部門、衛生局等のあり方の解明,再発防止策は患者や市 民にとって切実な問題である。運営に関する重要問題であるがたたき台では全く触れられていない。
　一方、医療チームが機能していない、人間関係がおかしいなど一,二の委員の感想とも取れる言葉が内容も不明確、検討会議とし ての確認もないまま、たたき台に盛り込まれている。
　検討会議の報告には、事故にかかわる重要事項を盛り込み、一方委員会として未確認の、責任のはっきりしない記述は除去して 頂きたい。
　③たたき台は〔4.センターの運営〕の後半でセンターが予防、医療、介護に関係しているからとしてこれらに関する市の行政 (病院経営局、衛生局、福祉局、消防局)への積極的関与の必要を大きく強調している。
　しかしながら、現在疾病の予防、医療、介護などは高齢化社会の到来と財政問題の両面から国を挙げて激しい流動の渦中にある。 この中で新しい有効な対応が従来の縦割り行政の変化も視野に入れて求められており、これは脳卒中に限らない。
　センターとしては行政の新しい本格的な取り組みの中で、専門病院としての役割を求めるべきである。
　このたたき台のままでは、センターは変化の渦中にある行政の出先機関か、行政の不完全な代行機関の任務を背負わされ、 病院としての能力を損なう可能性が大きい。その場合、横浜市民は〔1〕の24時間体制、t-PAへも使用可能な〔2〕の高度な治療、 〔3〕の開かれた医療体制を持つ唯一の病院を失う。
　特に、この問題は第5回検討会議の最終段階で浮上したもので、行政側の状況もセンターの関与の適否も具体的に検討されたもの ではない。
　もともと検討会議はセンターの病院としての機能と他の医療機関との連携などを検討するものであった。
　検討会議の自重を望む。


　今回、機能検討会議のたたき台と議事録を通覧した結果、私達患者や市民にとって最も大切な「患者の命を救い、良質の治療で 良く治す」という医療本来の仕事が如何に軽く見られているかを知り、恐ろしくなりました。
　センターに病気を治す以外の仕事を押しつけることばかり考えているかのようです。
　例1：『センターが救急と急性期医療に集中してしまった為、政策提書などが手薄になった。』(たたき台7頁)
　例2：『情報提供による医療レベルの向上、市民の啓発などが直接の医療提供よりさらに重要』(6頁)
　例3：『センターは行政との連携を常に意識して情報提供する機能を中心に運営すべき』(8頁)
　センターが〔Ⅰ〕毎日24時間の体制と〔Ⅱ〕良質の治療〔Ⅲ〕誰にも開かれた体制で救急と急性期に集中してしまったお陰で多く の患者が助かりました。毎日24時間待機しているところは他にないのです。直接の医療提供のお陰で助かるのです。今は特効薬 t-PAを使える病院など市内にろくろく無いのです。情報提供を中心にされたらたまったものではありません。(これらには行政が もっと本腰を入れるべきです。)
　例4:『急性期病棟とリハビリ病棟が同じ病院にあると、日本の医師は生死を扱う急性期に傾注しがちなので 歪みが出てうまく行かない。』(たたき台3頁)
　生死の境から人を救うのに傾注するのは当然のことでしょう。死んでしまえぱリハビリは不要です。どんな感覚からこうした 言葉が出てくるのか?